IV. Kongres SGlS
March 2020
Sme schopní zlepšiť očný krvný prietok?
MUDr. Sylvia Ferková, PhD.
Klinika oftalmológie LFUK a UNBa Bratislava
Oko potrebuje konštantnú perfúziu počas dynamických zmien krvného tlaku, vnútroočného tlaku a očného perfúzneho tlaku.[3]. Cievna dysfunkcia je spojená s rôznymi očnými ochoreniami, medzi ktoré patrí aj glaukóm. Stále viac štúdií poukazuje na vplyv zmien očného krvného prietoku pri patogenéze a progresii glaukómových zmien. Doteraz nie je s istotou zodpovedaná otázka, či znížený očný krvný prietok vedie ku glaukómovej neuropatii [2]. Prospektívne klinické štúdie používajúce široké spektrum zobrazovacích technológií poukazujú na redukciu choroidálneho a retrobulbárneho krvného prietoku a dysfunkciu cievnej autoregulácie u ľudí s normotenzným glaukómom a primárnym glaukómom s otvoreným uhlom [3]. Existuje hypotéza, že instabilita očného krvného prietoku vedie k opakovaným jemným reperfúznym poškodeniam ( po krátkej ischémii nastáva reperfúzia spojená so zápalovými zmenami a oxidatívnym poškodením). Pri glaukóme sú tieto poškodenia malé, ale opakujú sa. K instabilite očného krvného prietoku môže dochádzať pri fluktuácii vnútroočného tlaku, poklese krvného tlaku alebo poškodenej autoregulácii. Príčinou poškodenej autoregulácie je vaskulárny dysregulačný syndróm, a to jeho primárna forma- primárna vaskulárna dysregulácia (PVD) = vazospastický syndróm= vaskulárna endoteliopatia, vyskytujúca sa hlavne u pacientov s nižším vnútroočným tlakom. PVD má vrodený podklad a prejavuje sa od puberty so zvyšujúcou sa intenzitou. Prejavy PVD sú: studené končatiny, redukovaný pocit smädu, nízky TK, migrény, zvýšená senzitivita na lieky ( blokátory kalciových kanálov, betablokátory), dlhší čas zaspávania, dobrý čuch. Väčšinou sú to starostlivé, úspešné osoby. Reagujú vazokonstrikciou na chlad, mechanický a psychologický stres. PVD majú prevažne zdraví ľudia so sklonom k určitým ochoreniam: predná ischemická neuropatia, venózne oklúzie, centrálna serózna chorioretinopatia, Susakov syndróm, tichá myokardiálna ischémia a glaukóm. Môžeme konštatovať, že“ glaukóm sú choré oči v chorom organizme „.Dôležitú úlohu zohráva hormóm estrogén, preto prevažne PVD trpia ženy [2].
Dôležitým rizikovým faktorom pri vzniku glaukómu ( predovšetkým primárneho glaukómu s otvoreným uhlom) je nízky očný perfúzny tlak (OPT). OPT je kalkulovaný ako 2/3 stredného tlaku krvi mínus vnútroočný tlak ( OPT= 2/3 TK- VOT). Barbadoská štúdia poukazuje na to, že 41% riziko vzniku glaukómu je spojené so zníženým diastolickým perfúznym tlakom. EMGT štúdia dokazuje dôležitosť cievneho faktora v progresii glaukómu- nízky systolický perfúzny tlak, nízky systolický tlak krvi a kardiovaskulárne ochorenia boli predpokladom pre progresiu u všetkých subjektov.
Počas 24 hodinového sledovania pacientov s glaukómom bol sledovaný pokles tlaku krvi počas noci. Systémový tlak krvi bol najnižší okolo 3 hodiny nad ránom, ale len u časti pacientov došlo k abnormálnej autoregulačnej odpovedi so zhoršením schopnosti udržať si normálnu cirkuláciu. Štúdia z Thessalonik zistila, že u pacientov s poklesom diastolického krvného tlaku ( u liečených hypertonikov) pod 90 mmHg dochádza aj k zväčšovaniu C/D pomeru. Vzhľadom na zložitosť, v budúcnosti bude potrebné sledovať fluktuáciu perfúzneho tlaku meraním prietoku krvi v oblasti zrakového nervu v spojení s metabolizmom a kyslíkovou saturáciou [4].
K vaskulárnym rizikovým faktorom patria:
Vyšší vek – endoteliálna dysfunkcia-neschopnosť ciev sa rozšíriť sa, zvýšený tonus cievnej steny, vazokonstrikcia a ateroskleróza.
Chronická hypertenzia -zmeny na cievach, zvýšený odpor v cievach (naopak -občasný vzostup TK zvyšuje prietok v cievach-ochrana GB!)
Nočná hypotenzia – pri liečbe hypertenzie
Migrény– NTG- vazospasticita-porucha endoteliálnych vazoaktívnych faktorov (Endothelin- 1), vyšší vek, ženy
Hemorágie na TZN-( prelaminárna vrstva TZN a povrchová vrstva VNVS)- NTG – vazospazmus okolitých ciev, pôs. Endothelinu-1, NO, mikroinfarkty vo VNVS, defekty ZP
Diabetes– zvýšený VOT spôsobený ukladaním glukózy do trámčiny.Naopak existujú teórie, že vaskulárne zmeny pri diabete majú protektívny účinok pre glaukóm. Pri presakovaní ciev je predpoklad, že zložky séra pôsobia neuroprotektívne, VEGF pôsobí neuroptotektívne, opakované ischemické ataky trénujú sietnicu pred ďalším stresom, ktorým je glaukóm??
Imunologické abnormality– pozitívne reakcie antinukleárnych protilátok-antifosfolipidové protilátky, antifosfatidylserinové protilátky, antikardiolipínové protilátky
Sleep apnoe-hypoxia, vazospazmus, zmena nočného TK
Zvýšená viskozita krvi
Tabuľka 1 : Technológie zobrazujúce očný krvný prietok [3].
Očný krvný prietok nie je možné priamo vizualizovať, ale je možné zmerať pacientovi vnútroočný tlak a krvný tlak, z ktorých sme schopný vypočítať očný perfúzny tlak a kvantifikovať vaskulárne zmeny [1,7].Veľká väčšina štúdií popisuje pri získavaní údajov o očnej perfúzii a patofyziológii ochorenia použitie komplikovaných techník zobrazenia očnej perfúzie. V súčasnosti nemáme k dispozícii zobrazovaciu technológiu, ktorá by bola schopná merať všetky súčasti očného krvného prietoku a jeho reguláciu priamo a kvantitatívne. Prístroje nie sú určené k bežnej klinickej praxi. Najčastejšie používané prístroje, sledovaná časť cievneho riečišťa v oku, výhody a nevýhody zobrazovacej technológie sú uvedené v tabuľke číslo 1 ( tabuľka 1) [3].
Ďaľšou otázkou zostáva, či sme schopní ovplyvniť očný krvný prietok medikamentózne. Lokálne podávané kvapky musia penetrovať prednú plochu oka a dosiahnuť potrebnú koncentráciu v cievnych tkanivách. Aj pokiaľ je dosiahnutá vysoká koncentrácia vazoaktívnej látky v sklovci, ovplyvňuje len povrchové vrstvy retrobulbárneho prietoku zrakového nervu [8]. Podľa konsenzov WGA (Svetová glaukómová asociácia) z roku 2009, len inhibítory karboanhydrázy ( dorzolamid (Trusopt) a brinzolamid (Azopt)) zvyšujú očný krvý prietok a zlepšujú reguláciu krvného toku nezávisle od hypotenzívneho účinku. Úloha betablokátoru betaxololu, prostaglandínových analógov ( latanoprost, travoprost, bimatoprost,tafluprost), ale aj iných antiglaukomatík pri zlepšení očnej krvnej cirkulácie je stále rozporuplná a štúdie neukazujú na ich jednoznačnú účinnosť [5,9].
Niektoré systémovo podávané liečivá majú schopnosť ovplyvniť očný krvný prietok a jeho reguláciu. V štúdiách sa spomínajú predovšetkým centrálne pôsobiace blokátory kalciových kanálov ( nimodipine-Cordipin, Corinfar, lomerizine ), NO prekurzory ( L arginin, estrogen?) , S2 rec. antagonisti ( naftidrofuril-Enelbin retard) inhibítory angiotenzín-inhibujúceho enzýmu, inhibítory angiotenzínového receptora, inhibítory karboanhydrázy, inhibítory fosfodiesterázy 5. Medikamentózne ovplyvnenie systémového tlaku krvi môže mať výhodný ale aj negatívny efekt na očný krvný prietok( závisí to od periférneho alebo centrálneho efektu liečiva, veľkosti TK ale aj od stupňa ochorenia). Naopak súčasné užívanie diuretík a antihypertenzív zvyšuje riziko vzniku glaukómu. [6].
Neexistuje terapia , ktorá bola špeciálne vyvinutá na ovplyvnenie krvného očného prietoku. Podľa konsenzov WGA (Svetová glaukómová asociácia) z roku 2009, len inhibítory karboanhydrázy ( dorzolamid (Trusopt) a brinzolamid (Azopt)) zvyšujú očný krvý prietok a zlepšujú reguláciu krvného toku nezávisle od hypotenzívneho účinku.Nemáme dostupné informácie o tom, že zlepšením očného krvného prietoku môžeme dlhodobo ochrániť zrakové funkcie, preto použitie antiglaukomatík pre ich schopnosť zlepšiť očný krvný prietok zostáva stále na teoretickej úrovni. Sú potrebné prospektívne štúdie, ktoré nám dokážu, že zvýšením očného krvného prietoku môžeme zabrániť progresii glaukómových zmien [10].
Literatúra
Costa VP, Arcieri ES, Harris A.: Blood Pressure and glaucoma. Br J Ophthalmol.4, 2009
Flammer J., Mozaffarieh M.: What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic neuropathy? Survey of ophthalmology, vol 52,6, Nov, 2007
Harris A., Kagemann L, Ehrlich R., Rospigliosi C., Moore D., Siesky B.: Measuring and interpreting ocular blood flow and metabolism in glaucoma. Can J Ophthalmol vol 43,3,2008
Harris A.: Ocular blood flow in glaucoma. Review of ophthalmology,2, 2009
Harris A, Garzozi HJ, McCranor L, Rechtman E, Yung CW, Siesky B.: The effect of latanoprost on ocular blood flow. Int Ophthalmol.;29(1),2, 2008
Lesk MR et al.:The effects of systemic medications on ocular blood flow.Can J Ophthalmol, vol43,No3,2008
Martinez A., Sanchez M. : Effect of dorsolamide 2% added to timolol maleate 0,5% on intraocular pressure, retrobulbar blood flow, and the progression of visual field damage in patients with primary open-angle glaucoma: A single –center, 4-Year, open label study.Clinical therapeutics/vol 30,No 6,2008
Siesky B et al : A comparative study od the effects of brinzolamide and dorsolamide on retinal oxygen saturation and ocular microcirculation in patients with primary open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol ,92,2008
Steigerwalt RD et al :Ocular and retrobulbar blood flow in ocular hypertensives treated with topical timolol,betaxolol and carteolo. Journal of ocular phramacology and therapeutics,vol 17, No6,2001
Stewart WC et al.:Ocular blood flow in glaucoma:the need for future clinical evidence and patient outcomes research. Br J Ophthalmol ,91, 2007