Posledná možnosť v chirurgii glaukómu?

MUDr. Sylvia Lea Ferková, PhD.,   MUDr. Marta Stanislavová,  MUDr.Juraj Sekáč

Klinika oftalmológie LFUK a UNB Bratislava

Úvod:  Chirurgia glaukómu má viac ako 150 rokov. V roku 1856 Graefe  prvýkrát urobil bazálnu iridektómiu  a v  roku 1867 Wecker prvú vonkajšiu filtračnú operáciu prednú sklerektómiu. Prvýkrát bola deštrukcia ciliárneho telesa  robená v roku 1932. Významným medzníkom bola trabekulektómia, ktorú v roku 1968 uviedol do praxe Cairns. História drenážnych implantátov začala v roku 1967 kedy Molteno vyvinul prvý drenážny implantát, nasledovali implantáty Krupina, Baerveldta a v roku 1993  aj Ahmedova chlopňa. 21. storočie prinieslo mikroinvazívnu glaukómovú chirurgiu s početnými  menšími implantátmi, ktoré sa implantajú do iridokorneálneho uhla, subchorioidálneho priestoru   alebo z vonkajšieho prístupu do prednej očnej komory (Ex-Press, I-stent, Trabectome, Glaukos, Gold shunt..)

V prípade nedostatočnej kompenzácie vnútroočného tlaku (VOT) lokálnou antiglaukómovou liečbou, pri neznášanlivosti kvapiek, po zlyhaní laserovej operácie , pri zhoršovaní  štrukturálnych a funkčných zmien volíme chirurgický prístup. Prvou voľbou  môže byť trabekulektómia, hlboká sklerektómia, viskokanastómia alebo mikroinvazívny postup s použitím implantátu. Úspešnosť trabekulektómie  v prvých rokoch po operácii je 70-92% avšak znižuje sa časom na  42-90% hlavne u sekundrárnych glaukómov [2]. Úspešnosť operácie stúpa pri použití antimetabolitov  5–FU alebo MMC. V prípade , že dôjde k zlyhaniu operácie, vzostupu vnútroočného tlaku  a zhoršovaniu výpadov v zornom poli máme možnosti reoperácie. Aký postup zvoliť? Máme niekoľko možností: retrabekulektómiu s MMC,´implantovať ďalší miniimplantát,cyklodio eventuálne  cyklokryokoaguláciu alebo implantáciu drenážneho implantátu.

Drenážne implantáty sa najčastejšie  implantujú  u sekundárnych glaukómov  (neovaskulárnych, traumatických, po uveitídach),  kongenitálnych glaukómoch  a u refraktérnych primárnych glaukómoch. Úspešnosť  operácie je charakterizovaná ako pokles VOT  ≤ 21 torr, alebo zníženie VOT ≥ 15 % eventuálne 20%. Podľa štúdie Tran a kol.  bolo sledované úspešné zníženie VOT u 81%  pacientov po 12 mesiacoch a  64%  po  24 mesiacoch od operácie[3].V retrospektívnom sledovaní výsledkov viacerých štúdií  Bikbov a kol. popisujú úspešnosť operácie  43%-83%[1].

Medzi skoré pooperačné komplikácie po implantácii drenážneho implantátu  patrí nadmerná filtrácia, hypotónia, plytká PK, ablácia chorioidey, malpozícia hadičky v PK, suprachoroidálna hemorágia, hemoftalmus,nedostatočná filtrácia, zvýšenie VOT,upchatie kanyly v PK alebo v mieste ventilu /krv, fibrín, sklovec/,dehiscencia rany alebo endoftalmitída. Medzi neskoré pooperačné komplikácie patrí zvýšenie VOT následkom fibrózy okolo tela chlopne, upchatie hadičky,erózia kanyly,strabizmus a diplopia,dekompenzácia rohovky,katarakta,chronická  uveitída, migrácia kanyly, hypotónia a endoftalmitída.

Výsledky : Na klinike oftalmológie LFUK a UNB Ružinov sme v rokoch 2008-2017  implantovali  Ahmedov drenážny implantát  u 10 pacientov . Retrospektívne sme hodnotili úspešnosť  operácie. Deviatim  pacientom so sekundárnym glaukómom (3x po uveitíde, 2x traumatický glaukóm, 1x adnátna katarakta, 2x diabetická retinopatia, 1x amócia sietnice) bol implantovaný Ahmedov drenážny

implantát  s hadičkou zavedenou do prednej komory (model S2)  a jednej  pacientke s kongenitálnym  glaukómom a adnátnou kataraktou s hadičkou zavedenou do sklovcového priestoru (model PC7) .

Tab. 1:  Súbor pacientov

  Súbor tvoria 2 ženy  a   8 mužov  s priemerným vekom 54,6 roka. Všetci pacienti podstúpili v predchádzajúcom období 1-3 antiglaukómové  operácie , pričom každý z pacientov mal  1-3x cyklodeštruktívnu operáciu, 2 pacienti trabekulektómiu, 1 pacient trabekulotómiu, 2 pacienti implantáciu Ex-Press ,1 pacient implantáciu T-Flux, 1 pacient SLT .  V pooperačnom období sa vyskytli u 5 pacientov skoré  komplikácie: 3x hypotónia, 1x malpozícia hadičky v PK. U troch pacientov bola nutná následná chirurgická intervencia: 1x viskomateriál do PK so  skrátením  hadičky, 1x viskomateriál do PK a resutúra rany,1x skrátenie hadičky. U pacientky s pokročilým kongenitálnym glaukómom, u ktorej išlo o probatórnu operáciu došlo k subchoroidálnej hemorágii,hemoftalmu a zhoršeniu centrálnej zrakovej ostrosti ( CZO) na úroveň sporného svetlocitu (Tab.1).

Tab. 2: Centrálna zraková ostrosť

7 pacientov malo na konci sledovania CZO bez zhoršenia, z toho u 4 pacientov sme zaznamenali zlepšenie CZO. Jeden pacient mal CZO zhoršenú z 6/24  na 6/60 po 5 rokoch sledovania a dvaja pacienti s pokročilou glaukómovou neuropatiou  po 7 a 8 rokoch sledovania mali CZO na úrovni svetlocitu a sporného svetlocitu (Tab.2).

Tab  3: Vnútroočný tlak (VOT)

Priemerný VOT pred zákrokom bol 40,2 mm Hg, a na konci sledovania po implantácii Ahmedovho implantátu  bol 16.6 mm Hg ( Tab.3) . Priemerný rozdiel VOT pred implantáciou Ahmedovho implantátu   a na konci sledovania bolo  23.6 torr – zníženie VOT priemerne o 58,7% .

Obr.1: Nález na prednom segmente oka po implantáciii Ahmedovho drenážneho implantátu

Záver: Drenážne implantáty sú voľbou u pokročilých refraktérnych glaukómoch, u ktorých predpokladáme, že pokles VOT stabilizuje alebo spomalí zhoršovanie zrakových funkcií. Ahmedov drenážny implantát  patrí  spolu s Baerveldtovým implantátom k najčastejšie používaným drenážnym implantátom. Chlopňový systém, ktorý je v tele Ahmedovho implantátu  znižuje riziko pooperačnej hypotónie.  Štúdie poukazujú aj na možnosť použitia drenážnych implantátov ako úspešnej primárnej liečby hlavne v prípade  ak je výrazné riziko zlyhania iných antiglaukómových zákrokov.

Literatúra:

1.Bikbov MM, Khusnitdinov II. The Results of the Use of Ahmed Valve in Refractory Glaucoma Surgery. J Curr Glaucoma Pract 2015;9(3):86-91.

2 Riva I et all:  Ahmed glaucoma valve implant: surgical technique and complications  Clinical Ophthalmology 2017:11 357–367

3. Tran DH et all: Comparison of long-term surgical success of Ahmed Valve implant versus trabeculectomy in open-angleglaucoma. Br J Ophthalmol 2009 Nov;93(11):1504-1509