Tehotenstvo a glaukómové ochorenie.
MUDr. Martina Molitorová
Glaukómová ambulancia Žilina
Žiadna štúdia doposiaľ neskúmala prevalenciu primárneho glaukómu s otvoreným uhlom v tehotenstve. Zriedkavo je PGOU diagnostikovaný v tehotenstve, častejšie otehotnie pacientka s preexistujúcim glaukómom. Priebeh PGOU sa počas tehotenstva väčšinou zlepší.
U zdravých očí dochádza k poklesu vnútroočného tlaku o 10%. Výraznejší pokles vnútroočného tlaku bol zaznamenaný u očnej hypertenzie medzi 24.- 30. týždňom. Pokles VOT počas 3. trimestra tehotenstva o 2,7 mmHg je spojený s menšou diurnálnou fluktuáciou.
Mechanizmus poklesu vnútroočného tlaku v tehotenstve je komplexný. Dochádza k zvýšeniu uveosklerálneho odtoku a poklesu episklerálneho venózneho tlaku. Acidóza počas tehotenstva znižuje produkciu komorového moku. Pri zmenenej korneosklerálnej rigidite môže dôjsť k chybám merania vnútroočného tlaku. V zornom poli zaznamenávame asymptomatické zmeny – bitemporálne zúženie ZP, koncentrické zúženie ZP, rozšírenie slepej škvrny. V tehotenstve zvýšená hladina estrogénu vyvoláva vazodilatáciu a dochádza k zvýšeniu retrobulbárneho krvného prietoku.
V priebehu pôrodu VOT stúpa priemerne o 1,4 mmHg , naopak tesne po pôrode dochádza k poklesu VOT o 3 mmHg. Tranzientná hypotenzia po väčšej strate krvi znamená zvýšené riziko progresie glaukómovej neuropatie.
Prognóza priebehu PGOU v tehotenstve je komplikovaná. Na jednej strane dochádza k zníženiu VOT, poklesu diurnálnej fluktuácie VOT, zvýšeniu retrobulbárneho krvného prietoku – čo znamená možný protektívny efekt tehotenstva na progresiu glaukómu. Na strane druhej zvýšená noncompliance, odmietanie terapie počas tehotenstva v snahe ochrániť plod môže vyústiť do progresie ochorenia.
V terapii tehotných žien a pacientiek plánujúcich tehotenstvo prihliadame: na vedľajšie účinky antiglaukomatík, riziko chirurgickej intervencie a možný teratogénny efekt liečby na plod. Riziko pre matku, ktoré znamená progresiu ochorenia je v kontraste s rizikom pre plod, ktoré spôsobujú vedľajšie nežiaduce účinky liečby.
Podľa FDA klasifikácie Liekových rizikových kategórií v tehotenstve všetky antiglaukomatiká okrem brimonidínu patria do liekovej skupiny C.
Nežiaduce účinky antiglaukomatóznej terapie v tehotenstve a laktácii :
Neselektívne betablokátory : aplikovaná v 1. trimestri môžu mať teratogénny účinok, môžu vyvolať prevodné poruchy a poruchy dýchania u novorodenca, neurologické komplikácie – letargiu, zmätenosť.
Selektívny betablokátor betaxolol : bezpečnejší, menej neurologických NÚ.
Aktívna sekrécia betablokátorov do materského mliekamôže spôsobiť apnoe alebo bradykardiu novorodencov , preto je u nich nutná prísna dispenzarizácia.
Perorálne inhibítory karbonahydrázy sa nedoporučujú hlavne v 1. trimestri pre možné malformácie plodu.
Lokálne inhibítory karbonahydrázy nespôsobujú systémové biochemické zmeny. Sekrécia do materského mlieka u ľudí nebola dokázaná.
Analógy prostaglandínov : pri lokálnej očnej aplikácii nebol dokázaný vplyv na predčasný pôrod / potrat. Latanoprost, travoprost sú prekurzory liečiv – menšie celkové a lokálne NÚ ako bimatoprost. Indikované u tehotných s pokročilou formou glaukómu. Sekrécia do materského mlieka u ľudí nebola dokázaná.
Pilokarpín aplikovaný v tehotenstve môže spôsobiť zmeny perfúzie placenty, u novorodenca príznaky podobné meningitíde , ale nespôsobuje kongenitálne abnormality. Nedoporučené používanie v tehotenstve
Brimonidin nenarušuje tehotenstvo, nemá teratogénny účinok na plod. U novorodencov môže vyvolať apnoe, depresiu CNS. Sekrécia brimonidínu do materského mlieka bola dokázaná, preto je vhodné túto terapiu vysadiť u kojacich matiek
Laserová terapia :
SLT – bezpečná metóda v tehotenstve aj v období kojenia
YAG LI – bez teratogénneho efektu
Žiadne známe systémové NÚ na plod.
Chirurgická terapia : Topická kvapková anestéza je bez kontraindikácií u tehotných a dojčiacich žien. Lokálna sub-tenonská anestéza znamená menšiu systémovú absorbciu anestetika ako retrobulbárna / celková anestéza. Antimetabolity sú v tehotensteve kontraindikované pre teratogénny efekt. Používanie vnútroočných implantátov je bezpečné. V pooperačnom období je doporučovaná lokálna aplikácia erytromycínu / kategória B / . Lokálny prednisolon acetát / C / má obmedzené použitie v idikovaných prípadoch.
Plán terapie glaukómu v jednotlivých štádiách tehotenstva :
Pri plánovaní tehotenstva je dôležité poučenie pacientky : o možných NÚ liečby na plod, o rizikách prerušenia liečby, o alternatívnych možnostiach zníženia VOT pred otehotnením – laserová, chirurgická terapia.
V 1. trimestri kladieme zvýšený dôraz na minimálnu koncentrácia a dávkovanie liečiv. Brimonidín /FDA klasifikácai trieda B / najbezpečnejšia terapia v 1. tr.
V 2. trimestri je doporučovaný Brimonidín, betablokátory / monitoring pulzu a rastu plodu /, PGA sú vysadenie pri predčasných kontrakciách uteru, lokálne inhibítory karboanhydrázy / monitoring rastu plodu /.
V 3. trimestri sú optimálnou terapiou lokálne inhibítory karboanhydrázy. SLT je alternatívna terapia počas celého tehotenstva.
Názory na terapiu počas kojenia sa líšia. Americká asociácia pediatrov doporučuje v liečbe betablokátory a lokálne inhibítory karboanhydrázy, Svetová glaukómová asociácia preferuje aplikáciu lokálnych inhibítorov karboanhydrázy a analógy prostaglandínov. Brimonidín je kontraindikovaný ! pre možnú bradykardiu, hypotenziu, hypotermiu, hypotoniu, apnoe novorodencov.
Všeobecné odporúčania pre aplikáciu antiglaukomatík v tehotenstve a laktácii:
- Používať najmenšie efektívne dávkovanie a koncentráciu terapie
- Redukovať systémovú absorbciu oklúziou punkta, zavretím viečok, odsatím prebytočných kvapiek
- Kojenie ihneď po aplikácii antiglaukomatík
- Brimonidín vysadiť počas kojenia
- Laserová terapia – bezpečná alternatíva zníženia VOT
- Chirurgická terapia – bezpečnejšia v lokálnej anestéze, bez antimetabolitov
Literatúra: Razeghinejad MR, Tai YT, Fudemberg JS, Katz LJ. Pregnancy and glaucoma. Survey of Ophthalmology 2011, 56:324-335 Johnson SM, Martinez M, Freedman S. Management of Glaucoma in Pregnancy and Lactation , Survey of Ophthalmology2001, 45:449-454, Konsenzy WGA VI.